ご希望コース

※デートコースご希望の場合も宴会となります。

派遣先県名

▼選択してください 石川県 福井県 滋賀県 富山県 岐阜県 京都府

派遣先市町村

派遣先住所（町名、番地）

派遣先店名（旅館名・ホテル名）※

派遣先電話番号（半角数字）※

派遣先でのご予約名※

派遣日※

予約後の時間の変更は可能ですので、必ず時刻までご入力下さい。

派遣人数（半角数字）※

お客様人数※

当社ではお客様の状況に合わせた派遣サービスを行うために、
お客様より「会の目的」や、「お客様の人数」「年齢層」をお伺いしております。

お客様年齢※

お客様はどういった集まりですか？※

例）地元の企業団体、○○県からの観光客、同窓会（男女混合）…など
お客様のご満足のいく派遣サービスの為に必要な情報です。

延長の予定

※当日延長をしなくても構いません。また、当日の延長も可能です。

コンパニオンの服装※

※コスプレについての詳細は、こちらをご覧下さい。
制服、私服、コスプレは混合でも結構です。入力欄にご要望をご記載下さい。

指名のコンパニオン(1名3,150円)

女の子の年齢・タイプ

宴会ゲームセットのご要望（無料）※

ご意見・お問合せ

どの様な宴席をご希望されますか？
要望に合わせて手配するコンパニオンを検討しますので是非記載して下さい。
１、密接な接客
２、会話中心の接客
３、素人的接客
４、面白い接客
５、見た目のみ重視。

ポイントを利用して、キャッシュバック等の会員特典をご利用になられますか？※

ポイントのご利用方法

※ポイントをご利用の場合は必須

※ポイントにについての詳細はこちらをご覧下さい。

お客様御氏名※

フリガナ（半角カナ）※

ご連絡用電話番号１（半角数字）※

派遣前日の10：00～18：00に予約確認ができる番号をお願いします。

ご連絡用電話番号２（半角数字）※

メールアドレス１（半角英数字）※

メールアドレス２（半角英数字）

利用回数

会員リピーターのみ、会員登録された電話番号

生年月日

郵便番号

住所

お勤め先名称

お勤め先住所

お勤め先電話番号

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